«_____»___________ 20 __ г.
| г. Москва |
Протокол №___
1. ______________________________________________________________________________
(наименование и адрес испытательного центра)
2. ______________________________________________________________________________
(наименование и адрес заказчика)
3. Характеристика заказываемой услуги ______________________________________________________________________________
(наименование объекта, адрес и дата проведения проверки)
4. Организация проводившая монтаж АПС и СОУЭ ______________________________________________________________________________
(наименование организации, реквизиты, свидетельство №, срок действия Свидетельства)
5. Перечень оборудования системы АПС предусмотренного проектом ______________________________________________________________________________
6. Перечень фактически смонтированного оборудования системы АПС ______________________________________________________________________________
Фотографии смонтированного оборудования:
7. Описание метода и процедуры испытания ______________________________________________________________________________
8. Результаты испытаний ______________________________________________________________________________
9. Выводы по результатам испытаний ______________________________________________________________________________
10. Исполнители
Испытания проводили: ____________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Дополнительная информация (приложения)
(аттестат аккредитации)
|